Posted by gflores on Septiembre 13, 2008
La revista Lancet publicó en su edición de agosto del 2008 un estudio holandés, alemán y bélgico en 24 centros donde revelan que el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa junto con aspirina y clopidogrel y heparina, redujo mortalidad en pacientes con infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST (STEMI).
Aunque el uso de estos medicamentos está establecido como parte del manejo de pacientes con STEMI, el momento ideal para iniciarlos no está del todo claro. Ambos grupos recibieron dosis de 500 mg de aspirina, 600 mg de clopidogrel y 5000 UI de heparina. El grupo experimental recibió en adición tirofiban.
Aunque los episodios de eventos adversos (sangrados) fueron similares en ambos grupos, el grupo experimental tuvo una mayor reducción de la desviación del segmento ST una hora luego de la reperfusión percutánea.
van’t Hof AWJ et al. Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): A multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008 Aug 16; 372:537.
Posted by gflores on Septiembre 12, 2008
El uso de la tomografía como herramienta para evaluar las arterias coronarias en pacientes con un síndrome coronario agudo es la nueva frontera en el abordaje a esta condición. A pesar de que la mayoría de los centros no cuentan con el tipo de tomógrafo usado, tomógrafo multi-detector (MDCT, por sus siglas en inglés), el uso de estos aparenta estar cada vez más asociado a mayor certeza en el diagnóstico.
En un estudio publicado en la revista American Heart Journal de agosto del 2008, investigadores excluyeron a pacientes con baja y alta probabilidad de ser síndromes coronarios agudos de un estudio realizado con la intención de evaluar cómo el MDCT afecta la toma de decisiones sobre ingreso de pacientes con riesgo intermedio. Aunque el uso del MDCT no redujo el tiempo de estadía en la sala de emergencias, sí redujo el tiempo de estadía en el hospital y el número de admisiones “no-necesarias” (según evaluado por un grupo independiente). No hubo eventos adversos asociados en los pacientes que fueron egresados luego de ser evaluados con el MDCT.
Chang SA et al. Usefulness of 64-slice multidetector computed tomography as an initial diagnostic approach in patients with acute chest pain. Am Heart J 2008 Aug; 156:375.
Posted by gflores on Agosto 17, 2008
La Asociación Americana del Corazón ha publicado online una declaración, a ser publicada en la edición del 2 de septiembre del 2008 en la revista Circulations, dirigida a ayudar a implementar e integrar el uso de electrocardiogramas (ECG, o EKG) de 12 derivaciones a nivel prehospitalario con el fin de identificar y clasificar lo antes posible los pacientes que necesitan terapia urgente de revascularización.
Aunque las guías actuales recomiendan la adquisición de un trazado de 12 derivaciones en la escena, continúan contemplando la adquisición de un trazado en la sala de emergencias para evaluar la necesidad de activar el laboratorio de cateterismo.
Las recomendaciones actuales son que un paciente con infarto agudo al miocardio reciba terapia de reperfusión lo antes posible. La mejor opción es un laboratorio de cateterismo dentro de los primeros 90 minutos de su llegada a la sala de emergencias. En muchos lugares, desafortunadamente, solamente el cardiólogo puede activar el laboratorio de cateterismo. En ocasiones, el cardiólogo podría no necesariamente estar presente en la sala de emergencias, añadiendo esto a más tiempo de espera para el paciente.
Esta declaración de la American Heart Association recomienda que las nuevas guías sean más enfáticas en que el sistema de emergencias médicas (cuidado prehospitalario) adquiera el EKG en la escena y que sea en la misma escena donde se tome la decisión sobre hacia dónde trasladar el paciente.
La toma de decisión puede ser a base de la interpretación del personal paramédico en la escena, y/o por el control médico al este recibir una transmisión del trazado (via fax, por ejemplo). Muchos de los electrocardiógrafos modernos traen la posibilidad de transmitir inmediatamente el trazado via fax. El documento narra la experiencia de varios estados donde se usan ambos métodos. De esta forma, el paciente podría ser trasladado directamente al laboratorio de cateterismo, con o sin una breve parada en la Sala de Emergencias para una evaluación enfocada en la condición.
Henry H. Ting, Harlan M. Krumholz, Elizabeth H. Bradley, David C. Cone, Jeptha P. Curtis, Barbara J. Drew, John M. Field, William J. French, W. Brian Gibler, David C. Goff, Alice K. Jacobs, Brahmajee K. Nallamothu, Robert E. O’Connor, and Jeremiah D. Schuur Implementation and Integration of Prehospital ECGs Into Systems of Care for Acute Coronary Syndrome. A Scientific Statement From the American Heart Association Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research, Emergency Cardiovascular Care Committee, Council on Cardiovascular Nursing, and Council on Clinical Cardiology
Circulation 2008: published online before print August 13, 2008, 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.190402. [Abstract] [PDF]
Posted by gflores on Julio 13, 2008
Las guías de manejo de pacientes con infarto agudo al miocardio con elevación de ST (STEMI)o bloqueo nuevo de rama izquierda recomiendan la reperfusión temprana del tejido isquémico mediante el uso de medicamentos (trombolíticos) o procedimientos (cateterismo), con énfasis en el uso de cateterismo por su superioridad en comparación al uso de trombolíticos. Las recomendaciones del uso de cateterismo en STEMIs es más específica al recomendar que el tiempo que transcurre entre la llegada del paciente a la Sala de Emergencias y la expansión del balón no debe ser mayor de 90 minutos. Pero la mayoría de los hospitales no poseen laboratorios de cateterismo, y los que poseen uno, no necesariamente tienen todo el personal disponible las 24 horas para su activación inmediata.
De esto se ha derivado la práctica intuitiva de administrar trombolíticos en pacientes cuyo cateterismo se va a retrasar más de 90 minutos, como medida para recuperar miocardio y prevenir morbi-mortalidad. A esto se le ha llamado “facilitated PCI” o intervención percutánea coronaria facilitada.
A pesar de la lógica detrás de esta práctica, la revista New England Journal of Medicine, en su edición de mayo 28 del 2008 reportó que no hay mejores resultados finales al administrar trombolíticos en el paciente que va a recibir un cateterismo.
Ellis SG et al. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008 May 22; 358:2205.
Posted by gflores on Mayo 13, 2008
Un estudio publicado recientemente cuestiona la utilidad de administrar morfina en el paciente con una descompensación aguda de fallo cardíaco. En este estudio, los pacientes que recibieron morfina tuvieron mayores eventos adversos, incluyendo mayor necesidad de ventilación mecánica, hospitalizaciones prolongadas, más ingresos a la unidad de cuidados intensivos, y mayor motalidad.
La morfina ha sido considerada parte del manejo básico del paciente en fallo cardíaco agudamente descompensado. Sin embargo, la data apoyando esta práctica es pobre.
Este estudio está basado en un subgrupo del registro ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry), el cual cuenta con 147,362 hospitalizaciones por dicha condición.
Los libros y protocolos de atención deberán considerar la fortaleza de la recomendación que tiene la morfina como parte del manejo del paciente en fallo cardíaco agudamente descompensado.
http://emj.bmj.com/cgi/content/abstract/25/4/205
Emergency Medicine Journal 2008;25:205-209; doi:10.1136/emj.2007.050419
Posted by gflores on
Los síncopes son una queja común en las salas de emergencia. La preocupación principal es que el paciente no pueda tener una condición potencialmente letal y que un egreso antes de tiempo evite el diagnóstico y tratamiento adecuado. Sin embargo, los síncopes tienden a ser benignos y existen factores de riesgo que predicen qué pacientes potencialmente podrían tener una complicación letal. Las reglas clínicas ayudan a esquematizar este tipo de análisis.
Para los síncopes, existe la Regla de Síncopes de San Francisco, la cual establece que un paciente debe ser ingresado para observación si:
- Tiene historia o hallazgos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
- Tiene un hematócrito menor de 30%
- Tiene un ECG anormal
- Historia o queja de dificultad para respirar
- Presión sistólica menor de 90 mmHg al llegar
Este estudio concluye que los pacientes con queja principal de síncope que no poseen estos factores de riesgo tienen una baja probablidad de muerte en los primeros 6 meses relacionada al síncope.
Otros enlaces con más información sobre la Regla de San Francisco:
Posted by gflores on Mayo 10, 2008
Aunque la repolarización benigna es un hallazgo electrocardiográfico considerado benigno, un estudio publicado esta semana en la revista New England Journal of Medicine, sugiere que podría haber una asociación clínica con muerte súbita.
206 casos en 22 centros de pacientes que sufrieron fibrilación ventricular idiopática y que fueron exitosamente cardiovertidos fueron evaluados. La repolarización temprana estuvo presente en un 31% de los EKGs realizados posteriormente, a diferencia de solamente un 5% en el grupo control.
Haissaguerre, Michel, Derval, Nicolas, Sacher, Frederic, Jesel, Laurence, Deisenhofer, Isabel, de Roy, Luc, Pasquie, Jean-Luc, Nogami, Akihiko, Babuty, Dominique, Yli-Mayry, Sinikka, De Chillou, Christian, Scanu, Patrice, Mabo, Philippe, Matsuo, Seiichiro, Probst, Vincent, Le Scouarnec, Solena, Defaye, Pascal, Schlaepfer, Juerg, Rostock, Thomas, Lacroix, Dominique, Lamaison, Dominique, Lavergne, Thomas, Aizawa, Yoshifusa, Englund, Anders, Anselme, Frederic, O’Neill, Mark, Hocini, Meleze, Lim, Kang Teng, Knecht, Sebastien, Veenhuyzen, George D., Bordachar, Pierre, Chauvin, Michel, Jais, Pierre, Coureau, Gaelle, Chene, Genevieve, Klein, George J., Clementy, Jacques
Sudden Cardiac Arrest Associated with Early Repolarization
N Engl J Med 2008 358: 2016-2023
