Posted by gflores on Octubre 4, 2008
El controversial uso de agentes fibrinolíticos en los accidentes cerebrovasculares isquémicos, en pacientes que cumplan criterios de inclusión y que no tengan criterios de exclusión, ha sido restricto a las primeras 3 horas del inicio del evento para minimizar el riesgo de sangrado asociado a estas drogas.
Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes tardan en pedir ayuda, y cuando llegan a las facilidades hospitalarias adecuadas podría ya ser más de 3 horas luego del inicio de los signos y síntomas. En muchos otros casos, los pacientes piden ayuda temprano, pero caen víctimas de sistemas que no son eficientes en estratificar el riesgo inicialmente y transportar, referir o interconsultar adecuadamente a los pacientes a centros más especializados, o al menos, con la capacidad de hacer los estudios necesarios para detectar el evento. En estos casos, el uso de trombolíticos estaría contraindicado siguiendo las guías actuales.
Sin embargo, la revista New England Journal of Medicine, en su edición del 25 de septiembre del 2008, publicó un estudio europeo donde encontraron que el uso de alteplasa era efectivo y recomendado en pacientes hasta 4.5 horas luego de sufrir un accidente cerebrovascular.
Hacke W et al. for the ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008 Sep 25; 359:1317.
Posted by gflores on Septiembre 13, 2008
La revista Lancet publicó en su edición de agosto del 2008 un estudio holandés, alemán y bélgico en 24 centros donde revelan que el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa junto con aspirina y clopidogrel y heparina, redujo mortalidad en pacientes con infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST (STEMI).
Aunque el uso de estos medicamentos está establecido como parte del manejo de pacientes con STEMI, el momento ideal para iniciarlos no está del todo claro. Ambos grupos recibieron dosis de 500 mg de aspirina, 600 mg de clopidogrel y 5000 UI de heparina. El grupo experimental recibió en adición tirofiban.
Aunque los episodios de eventos adversos (sangrados) fueron similares en ambos grupos, el grupo experimental tuvo una mayor reducción de la desviación del segmento ST una hora luego de la reperfusión percutánea.
van’t Hof AWJ et al. Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): A multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008 Aug 16; 372:537.
Posted by gflores on Agosto 16, 2008
Durante el último año la FDA se ha pronunciado en contra de la administración de medicamentos para la tos, gripe, catarro o anti-congestionantes en niños, como lo son la pseudoefedrina, antihistamínicos y el dextrometorfán.
En un estudio publicado en la edición del 2 de agosto del 2008 de la revista Pediatrics, investigafores de la Universidad de Arizona revisaron los expedientes de 10 niños entre las edades de 17 días y 10 meses, cuyas muertes fueron asociadas al uso de estos medicamentos. Solamente 1 de estos medicamentos fue recetado por un médico, aunque 4 de ellos habían acudido a recibir asistencia médica antes por su condición antes de su muerte. Aunque los envases de estos medicamentos hacen referencia a que se consulte a un médico antes de administrarlo en niños, esta advertencia parece tener, a juicio de los investigadores, pocos resultados. El 50% de estas familias afectadas tienen una proficiencia limitada del inglés.
Existe una necesidad mayor de educación al público acerca de estos medicamentos, disponibles sin receta, su pobre efecto clínico en la población pediátrica, y su riesgo asociado.
PEDIATRICS Vol. 122 No. 2 August 2008, pp. e318-e322 (doi:10.1542/peds.2007-3813)
Posted by gflores on Julio 25, 2008
El antídoto para las intoxicaciones por glicol de etileno ha sido tradicionalmente el etanol. El glicol de etileno es metabolizado por la enzima alcohol dehidrogenasa. El metabolito de esta degradación, el ácido oxálico es el causante de fallo renal. El etanol es metabolizado igualmente por alcohol dehidrogenasa, lo que provoca una competencia, inhibiendo así la producción de los metabolitos tóxicos del glicol de etileno cuando se usa el etanol como antídoto. Sin embargo, el etanol produce efectos conocidos del sistema central nervioso. El fomepizol es un inhibidor de la enzima alcohol dehidrogenasa pero no produce la depresión central que produce el etanol. Sin embargo, el alto costo del fomepizol precluye que este sea usado comúnmente.
La revista Annals of Emergency Medicine publicó en su versión digital, el 21 de julio, un artículo que reafirma que el fomepizol está asociado a un menor número de eventos adversos que el etanol.
Adverse Drug Events Associated With the Antidotes for Methanol and Ethylene Glycol Poisoning: A Comparison of Ethanol and Fomepizole
Katherine J. Lepik, Adrian R. Levy, Boris G. Sobolev, Roy A. Purssell, Christopher R. DeWitt, Gunnar D. Erhardt, James R. Kennedy, Derek E. Daws, Jane L. Brignall
Annals of Emergency Medicine - 21 July 2008 (10.1016/j.annemergmed.2008.05.008)
Posted by gflores on
En la era de la reperfusión, el único agente aprobado para el manejo de accidentes cerebrovasculares isquémicos es el activador de plasminógeno tisular (tPA). Sin embargo, el uso de este agente está asociado a un aumento en las hemorragias intracraneales en un 6.6% en centros que siguen protocolos estrictos de selección de pacientes y cuidado interdisciplinario. Esto precluye que muchos médicos opten por el uso del tPA como tratamiento de elección. La opinión popular es que el incremento en eventos adversos aumenta el riesgo de demandas legales por el uso de este medicamento.
Sin embargo, la revista Annals of Emergency Medicine, en su edición de agosto del 2008, reportó un estudio de varias bases de datos legales de los Estados Unidos en búsqueda de litigación por uso de tPA. De 33 casos, 29 fueron radicados contra emergenciólogos por NO usar tPA en pacientes con accidentes cerebrovasculares de tipo isquémico. Los acusados salieron favorecidos en un 64% de los casos.
El artículo concluye que el precedente legal está asociado a un fallo en el uso de tPA en pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos.
Empirical Characteristics of Litigation Involving Tissue Plasminogen Activator and Ischemic Stroke
Bryan A. Liang, Justin A. Zivin
Annals of Emergency Medicine - August 2008 (Vol. 52, Issue 2, Pages 160-164, DOI: 10.1016/j.annemergmed.2007.12.017)
Posted by gflores on Julio 13, 2008
Las guías de manejo de pacientes con infarto agudo al miocardio con elevación de ST (STEMI)o bloqueo nuevo de rama izquierda recomiendan la reperfusión temprana del tejido isquémico mediante el uso de medicamentos (trombolíticos) o procedimientos (cateterismo), con énfasis en el uso de cateterismo por su superioridad en comparación al uso de trombolíticos. Las recomendaciones del uso de cateterismo en STEMIs es más específica al recomendar que el tiempo que transcurre entre la llegada del paciente a la Sala de Emergencias y la expansión del balón no debe ser mayor de 90 minutos. Pero la mayoría de los hospitales no poseen laboratorios de cateterismo, y los que poseen uno, no necesariamente tienen todo el personal disponible las 24 horas para su activación inmediata.
De esto se ha derivado la práctica intuitiva de administrar trombolíticos en pacientes cuyo cateterismo se va a retrasar más de 90 minutos, como medida para recuperar miocardio y prevenir morbi-mortalidad. A esto se le ha llamado “facilitated PCI” o intervención percutánea coronaria facilitada.
A pesar de la lógica detrás de esta práctica, la revista New England Journal of Medicine, en su edición de mayo 28 del 2008 reportó que no hay mejores resultados finales al administrar trombolíticos en el paciente que va a recibir un cateterismo.
Ellis SG et al. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008 May 22; 358:2205.
Posted by gflores on Julio 2, 2008
Aunque la epinefrina ha sido el vasopresor por excelencia usado como medicamento de primera línea en la resucitación cardiopulmonar, la vasopresina apareció como una alternativa ante los efectos adversos de demanda de oxígeno al miocardio. En un principio se estimó que la vasopresina seguido de epinefrina tenía mejores resultados, sin embargo, un estudio recientemente publicado en la revista New England Journal of Medicine, realizado por el sistema de emergencias médicas de Francia reflejó que tal combinación no es superior al uso de epinefrina solamente en paros cardíacos fuera del hospital.
Vasopressin and Epinephrine vs. Epinephrine Alone in Cardiopulmonary Resuscitation
N Engl J Med 2008 359: 21-30
